De Hoge Raad heeft vastgesteld, dat een eventuele euthanasie ook voor patiënten met een gevorderde dementie mogelijk is.
1. Daarvoor is wel nodig dat de patiënt in een schriftelijk euthanasieverzoek heeft aangegeven waaruit voor hem/haar het (verwachte) ondraaglijk lijden zal bestaan.
2. Daarnaast moet een arts vast kunnen stellen dat de patiënt daadwerkelijk (actueel) lijdt. Voorbeelden waaruit de ondraaglijkheid van dat lijden kan worden afgeleid zijn bijvoorbeeld: verdriet, eten wegslaan, het weigeren om te drinken, zich afwenden, of andere signalen waaruit blijkt dat de patiënt “ernstig lijdt”. Als er geen sprake is van dergelijke signalen die duiden op actueel lijden, is een schriftelijke euthanasieverklaring onvoldoende, ook als de patiënt hierin zijn (verwachte) lijden als gevolg van zijn in de toekomst voortgeschreden dementie heeft aangemerkt als ondraaglijk. 

Een schriftelijk euthanasieverzoek moet in ieder geval duidelijk maken, dat een patiënt verzoekt om euthanasie in die situatie waarin hij vanwege dementie niet meer in staat is om hierover een wil te vormen en te uiten. Wanneer de patiënt het schriftelijk euthanasieverzoek gehonoreerd wil zien (in het geval waarin er geen sprake is van fysiek ondraaglijk lijden), moet uit het verzoek naar voren komen dat de patiënt zijn (verwachte) lijden als gevolg van de voortgeschreden dementie als ondraaglijk aanmerkt en dat dit aan zijn verzoek ten grondslag legt.

Ondergetekende : …..
Adres : …..
Geboren : …..
Gehuwd met : …..
verklaart het volgende:

Wanneer ik te eniger tijd door ziekte, ongeval of welke oorzaak dan ook duurzaam in een lichamelijke en/of geestelijke toestand kom te verkeren, waaruit voor mij geen herstel tot een menswaardige levensstaat te verwachten is, is het mijn uitdrukkelijke wens:

Behandelverbod:
dat er op mij geen levensverlengende technieken worden toegepast en dat men mij laat sterven onder voortzetting van verzachtende behandelingen en verzorging tot mijn dood.
Euthanasie:
In het geval ik ondraaglijk kom te lijden, verzoek ik mijn behandelend arts om euthanasie.
De ondraaglijkheid van mijn lijden kan voor mij bestaan uit: de uitzichtloosheid zelf / niet adequaat te behandelen pijn, benauwdheid, misselijkheid of algemeen gevoel van ziekzijn of zwakte / volledige afhankelijkheid van anderen / de
onmogelijkheid om te kunnen communiceren. Voor mij houdt dement zijn of een naderende dementie nadrukkelijk ook een ondraaglijk lijden in. (uitleggen waarom dat ondraaglijk is….zie onderstaand voorbeeld aanvulling). Mocht ik op dat moment een behandelaar hebben die morele of andere bezwaren heeft tegen een euthanasieverzoek, dan wil ik dat hij / zij de behandeling tijdig overdraagt aan een collega die daartoe wel bereid is.
Vertegenwoordiger:
Als ik zelf niet meer in staat ben om beslissingen te nemen, is het mijn wens dat ….. mijn belangen mag behartigen en alle medische beslissingen voor mij mag nemen. Ik verzoek degene die deze verklaring in beheer heeft een afschrift te verschaffen aan iedere arts die mij behandelt, wanneer de omstandigheden daar aanleiding toe geven.
Deze verklaring is aan de orde, indien ik op enig tijdstip niet in staat ben haar te bevestigen, te wijzigen of te herroepen, op grond van onvoldoende bewustzijn of onvermogen mij uit andere hoofde te uiten.
Deze verklaring is opgesteld en ondertekend in bijzijn van …., die kan getuigen dat deze verklaring door mij persoonlijk is opgesteld en getekend, toen ik gezond van lichaam en geest was.
Plaats : ….
Datum : ….
Handtekening : ….

Het is nodig dat iemand in zijn of haar schriftelijke euthanasieverzoek aangeeft, waaruit voor hem/haar het (verwachte) ondraaglijk lijden bij dementie zal bestaan: Het is niet de bedoeling dat iemand een voorbeeld overschrijft. Het gaat erom dat iemand in zijn of haar eigen woorden duidelijk maakt waarom en wanneer hij of zij euthanasie wil bij dementie. De kernzin is dan ook: “Voor mij houdt een naderende dementie of het daadwerkelijk dement zijn nadrukkelijk een ondraaglijk lijden in, omdat ….” Bij een euthanasie i.g.v. dementie moet er altijd sprake zijn van daadwerkelijk lijden. Daarom kan bv. een biografie behulpzaam zijn om de verschillen tussen het leven voor en door de dementie duidelijker te maken. Geef aan wat voor u daadwerkelijk van waarde is geweest (tevens waardevol voor de familie) en wat er teloor gaat door een dementie.

de NVVE heeft voorbeeldformulieren:
● Met een schriftelijk behandelverbod van de NVVE leg je vast dat je geen behandeling meer wilt, en dus liever overlijdt, als je geen kwaliteit van leven meer hebt.
● Met een schriftelijk euthanasieverzoek van de NVVE leg je vast dat je euthanasie wilt krijgen als je ondraaglijk lijdt.
● Met een schriftelijke volmacht van de NVVE leg je vast wie jou mag vertegenwoordigen als je zelf geen medische beslissingen meer kunt nemen. De gevolmachtigde mag niet om euthanasie vragen, dan kan alleen de patiënt zelf doen.